蛋白異化率nPCRで透析患者の栄養状態を把握することはマストです

透析

困った人

悩める新人MEクン「MIA症候群とか勉強していると、nPCR?蛋白異化率って言葉が結構出てくるんだけど。
蛋白摂取量の管理ってそんなに重要?出来るだけタンパク質は摂らない方がいいんじゃなかった?」

透析患者は高蛋白食がメインですよ。
低蛋白は保存期腎不全の方の食事です。ここ勘違いしている人多いので、覚えなおしましょう。

透析患者は透析による蛋白漏出リスク、PEWやPEMといった栄養障害から、痩せやすく太りにくい状態です。「痩せ」は生命予後を不良にする因子ですのでちゃんとケアすることが大事ですね。

この記事で蛋白異化率nPCRについて解説していきます。
Kt/Vと必要パラメータ的は被っているため、一緒に評価されることの多いものですが、Kt/Vよりもチョー重要。

蛋白異化率nPCRとは

無尿の維持透析患者では、体内の蛋白質の総量が一定、蛋白質が代謝される速さと蛋白質が作られる速さが等しいため、蛋白質が作られる速度は蛋白摂取量に等しいと仮定できます。

簡単に言えばnPCRは蛋白摂取量を反映する値

nPCR基準値

  • 維持透析患者:0.9~1.2 g/kg/day
  • 健常人:0.9g/kg/day

後述するPEWの病態や、透析中の蛋白およびアミノ酸漏出を考慮し、栄養障害を防ぐために高めに設定されています。

透析患者のnPCR分布

基準値が0.9 g/kg/dayとされていますが、多くの患者さんは必要な蛋白摂取ができていない状況にあります。
透析患者のnPCR分布出典:透析患者のnPCR分布 わが国の慢性透析療法の現況2010 一部改変

透析患者のnPCRと死亡リスク

蛋白摂取量が少ないほど、患者の死亡リスクは激増します。
透析患者のnPCRと死亡リスク出典:nPCRと死亡リスク わが国の慢性透析療法の現況2009 一部改変

ちゃんと食べることができないってMIA症候群やフレイルの原因ともなりますからね。
正直暴飲暴食している人の方が元気なんですよね。

透析患者のnPCRはなぜ低い

透析室スタッフが患者さんに
「リンが高すぎます、リン摂取を控えてください」
なんてことを言ってる姿をよく見ます。

リンが死亡リスクを高めてしまうのはよくわかります。高リン状態が持続することで将来的に心筋梗塞や脳梗塞などの血管系疾患リスクが上がるのは間違いないですし、CaとPのバランスも崩れ線維性骨炎などの病態も引き起こします。

でもリンが含まれる食品の多くは重要な蛋白源でもあるんです。

  • 透析条件
  • 内服管理
  • 食生活

これらを総合的に判断して、その上で食生活に問題があるのであれば、そこで食事管理について患者と話しましょう。

高P血症=食べるな ← これはダメな典型例

患者は何が悪いのかわかりません。

患者さんのnPCRが超高値であれば、摂取控えてっていう話は通るかとも思います。
しかしほとんどの患者さんは慢性的に以下の病態です。

  • PEM(Protein Energy Mainutrition 蛋白エネルギー栄養不良)
  • PEW(Protein Energy Wasting 蛋白エネルギー消耗状態)

そこでリン食品を控えるだけの指導をしてしまっては、リンは下がるけど蛋白摂取量も減ってしまい、どんどん痩せていくという負のスパイラルに陥ってしまいます。

透析患者の「痩せ」は間違いなく生命リスクを脅かす

高蛋白高リン状態はたしかに問題ではありますが、透析療法および内服の工夫で蛋白喪失をさせないようリンをコントロールする方法なんてたくさんありますね。

PEM(Protein Energy Malnutrition)蛋白エネルギー栄養不良

尿毒症による食欲不振によって起こる蛋白質とエネルギーの両者の摂取不足により生じ,さらに体液量の過剰を伴っている。施設や文献にもよるがその発症頻度は患者高齢化、治療長期化に伴い透析患者の半数を占めると言われています。
PEMは下記のように様々な要因から引き起こされます。

・食事量不足
絶対的食事量不足
味覚に合わない食事指導
慢性的な透析不足からの味覚異常 etc
・精神的な抑鬱状態、不安、不眠による食思不振
・加齢・浮腫・尿毒素による消化管障害、便秘、下痢
・栄養障害を増強する合併症
糖尿病
悪性腫瘍
虚血性心疾患
鬱血性心不全
COPD etc
・血液透析そのものによるもの
過剰な栄養物質除去
非生体適合性膜使用
透析液汚染からの慢性炎症 etc

ほかにも挙げればキリがありませんが、透析患者さんは日常的にPEMリスクを背負っているといっても過言ではありません。

PEW(Protein Energy Wasting)蛋白エネルギー喪失

十分と思われる食事内容の患者でも、PEWという病態のため痩せていってしまうことがあります。
これは透析患者のエネルギー代謝異常に由来するものです。
透析患者は健常人に比べ活動量が低いと思われがちですが、そんなことはありません。

透析日のエネルギー代謝は健常人に比べ1〜2割亢進
非透析日のエネルギー代謝は健常人に比べ1割亢進しているためです。
透析患者のエネルギー代謝が増える理由としては以下が挙げられます。
・透析中のアミノ酸漏出により蛋白合成能の低下
・透析液や透析材料の生体適合性に関する慢性炎症反応
・代謝性アシドーシス(透析日の窒素平衡が大きくマイナスになるため)
・貧血による心拍数・呼吸数の増加
・蛋白異化亢進し、運動しなくても体蛋白が減少してしまう

難しいこと書いていますが、要するに透析患者は健常人よりも蛋白やカロリーを摂取する必要があるということなんです。

nPCR低値は「痩せ」病態へと繋がる

透析患者さんはPEMやPEWにより痩せてしまう、というのは上記から分かると思います。では透析患者さんのBMI別の死亡リスクはどうなっているのか見てみます。
ちなみに健常人はBMI22を基準に痩せていても太っていても死亡リスクが高いため、基準値が22に設定されています。

透析患者のBMI分布と死亡率

透析患者のBMI分布出典:透析患者のBMI分布 わが国の慢性透析療法の現況200
このように透析患者の7割は「痩せ」に分類され、痩せていること自体が死亡リスクを高めていることが分かります。前述のnPCR低値群も7割のため、十分な蛋白がとれないことが「痩せ」に繋がっていることが分かります。

透析患者のBMIと死亡リスク出典:BMI別死亡リスク わが国の慢性透析療法の現況2010
健常人では太っていることも死亡リスクを上げる要因になりますが、透析患者さんに関しては太っていることは死亡リスクに繋がらないというのが面白いところだと思います。

蛋白異化率nPCRまとめ

わかった気がするMEクン

わかった気がするMEクン「nPCRってメッチャ大事なんだね。
透析効率ばっかり見てて、nPCRのコトはあんまり考えてなかったなぁ。
栄養状態悪い患者さんに、高効率の透析はあんまりよくないカンジ?」

栄養状態の悪い患者に高効率透析を施すコトよりもまず先に原因検索が大事。

低栄養状態が注目される病態としてMIA症候群があります。
MIA症候群について詳しくは「» 透析の「痩せ」は危険!MIA症候群を制するものが透析を制す」で解説しています。

【いっぱい食べてちゃんと透析】これが理想です。
ちゃんと透析は私たちが管理できる部分なので簡単ですが、患者の在宅での食生活や内服などをしっかり把握するのは非常に難しいコトです。

「栄養士じゃないからやらない」「MEだから必要ない」こんなコト言ってないで、栄養の勉強をしておくことはメッチャ大事ですよ。

全ては患者の生命予後を良好にすることが目標ですね。